ESQUIZOFRENIAS

São várias as tendências de reflexão sobre a Doença Mental, notadamente sobre as Psicoses que, embora provenientes de diversos momentos históricos do pensamento psicológico, estimulam bastante as discussões sobre o tema.

Temos o modelo Sociogênico, no qual a sociedade, complexa e exigente, é a responsável exclusiva pelo enlouquecimento humano. Temos também o modelo Organogênico, diametralmente oposto ao anterior, onde os elementos orgânicos da função cerebral seriam os responsáveis absolutos pela Doença Mental.

Tem ainda o enfoque Psicogênico, onde a dinâmica psíquica é responsável pela doença e subestimam-se as disposições constitucionais. Há ainda o modelo Organodinâmico, que compatibiliza todos três anteriores, onde participariam requisitos biológicos, motivos psicológicos e determinantes sociais. Na realidade esse modelo é mais conhecido como Bio-Psico-Social.

Tem sido quase unanimemente aceito na psiquiatria clínica a associação de determinadas configurações de personalidade predispostas e a eclosão de psicoses. Estas personalidades são as chamadas Personalidades Pré-mórbidas, cujo conceito é abordado neste trabalho no capítulo sobre os Transtornos da Personalidade; constituições que por si transtornam a vida do indivíduo ou incapacitam um desenvolvimento pleno, ou ainda, em certas circunstâncias, encerram uma maior aptidão para o desenvolvimento de determinadas doenças psíquicas.

A Constituição (Personalidade) Pré-mórbida é considerada pela psicopatologia como uma variação do existir humano e traduz uma possibilidade mais acentuada para o desenvolvimento de certa vulnerabilidade psíquica. Aqui o termo "possibilidade" deve ser considerado em toda sua plenitude, ou seja, um caráter não obrigatório, mas que deve ser levado muito a sério. 

Clinicamente e grosso modo, podemos dizer que as neuroses diferenciam-se das psicoses pelo grau de envolvimento da personalidade, sendo sua desorganização e desagregação muito mais pronunciadas nas psicoses.

O vínculo com a realidade é muito mais tênue e frágil nas psicoses que nas neuroses, nestas a realidade não é negada mas vivida de maneira mais sofrível, valorizada e percebida de acordo com as lentes da afetividade e representada de acordo com as exigências conflituais.

Já nas psicoses, alguns aspectos da realidade são negados e substituídos por concepções particulares e peculiares que atendem unicamente às características da doença.

A sintomatologia psicótica caracteriza-se, principalmente, pelas alterações a nível do pensamento e da afetividade e, consequentemente, todo comportamento e toda performance existencial do indivíduo serão comprometidos. Na psicose o pensamento e a afetividade se apresentam qualitativamente alterados, tal como uma novidade cronologicamente delimitada na história de vida do paciente e que passa a atuar morbidamente em toda sua performance psíquica.

Essa alteração confere ao paciente uma maneira patológica de representar a realidade, de elaborar conceitos e de relacionar-se com o mundo objectual. Não contam tanto aqui as variações quantitativas de apercepção do real, como pode ocorrer na depressão, por exemplo, mas um algo novo e qualitativamente distinto de todas nuances anteriormente permitidas, um algo essencialmente patológico, mórbido e sofrível.

1 - Esquizofrenia (Psicose Esquizofrênica)

 

A Esquizofrenia é uma doença da Personalidade total que afeta a zona central do eu e altera toda estrutura vivencial. Culturalmente o esquizofrênico representa o estereotipo do "louco", um indivíduo que produz grande estranheza social devido ao seu desprezo para com a realidade reconhecida. Agindo como alguém que rompeu as amarras da concordância cultural, o esquizofrênico menospreza a razão e perde a liberdade de escapar às suas fantasias.

Segundo Kaplan, aproximadamente 1% da população é acometido pela doença, geralmente iniciada antes dos 25 anos e sem predileção por qualquer camada sociocultural. O diagnóstico baseia-se exclusivamente na história psiquiátrica e no exame do estado mental. É extremamente raro o aparecimento de Esquizofrenia antes dos 10 ou depois dos 50 anos de idade e parece não haver nenhuma diferença na prevalência entre homens e mulheres.

Esquirol (1772-1840) considerava a loucura como sendo a somatória de dois elementos: uma causa predisponente, atrelada à personalidade, e uma causa excitante, fornecida pelo ambiente. Hoje em dia, depois de muitos anos de reflexão e pesquisas, a psiquiatria moderna reafirma a mesma coisa com palavras atualizadas. O principal modelo para a integração dos fatores etiológicos da Esquizofrenia é o modelo estresse-diátese, o qual supõe o indivíduo possuidor de uma vulnerabilidade específica colocada sob a influência de fatores ambientais estressantes (causa excitante). Em determinadas circunstâncias o binômio diátese-estresse proporcionaria condições para o desenvolvimento da Esquizofrenia. Até que um fator etiológico para a doença seja identificado, este modelo parece satisfazer as teorias mais aceitas sobre o assunto.

Através da CID-10 foi incluída na classificação das Esquizofrenias o Transtorno Esquizotípico. Na realidade não acreditamos tratar-se de mais um tipo da doença, mas de um estágio da mesma doença. Sabendo-se os sintomas gerais, básicos e de primeira ordem das Esquizofrenias, podemos entender o Transtorno Esquizotípico como sendo uma fase pré-mórbida da psicose: mais sério que o Transtorno Esquizóide de Personalidade e menos mórbido que a Esquizofrenia franca. Tanto está certa esta visão que o próprio CID-10 considera este transtorno como sinônimo de Esquizofrenia Prodrômica (Inicial), Borderline (limítrofe), ou Pré-Psicótica.

Os sintomas característicos da Esquizofrenia podem ser agrupados, genericamente, em 2 tipos: positivos e negativos. Os sintomas positivos são os mais floridos e exuberantes, tais como as alucinações (mais frequentemente, as auditivas e visuais e, menos frequentes as táteis, e olfativas), os delírios (persecutórios, de grandeza, de ciúmes, somáticos, místicos, fantásticos, autorreferente), perturbações da forma e do curso do pensamento (como incoerência, prolixidade, desagregação), comportamento desorganizado, bizarro, agitação psicomotora e mesmo negligência dos cuidados pessoais.

Os sintomas negativos são, geralmente, de déficits, ou seja, a pobreza do conteúdo do pensamento e da fala, embotamento ou rigidez afetiva, prejuízo do pragmatismo, incapacidade de sentir emoções, incapacidade de sentir prazer, isolamento social, diminuição de iniciativa e diminuição da vontade.

Alguns sintomas, embora não sejam específicos da Esquizofrenia, são de grande valor para o diagnóstico. Seriam: 

1- audição dos próprios pensamentos (sob a forma de vozes)

2- alucinações auditivas que comentam o comportamento do paciente

3- alucinações somáticas

4- sensação de ter os próprios pensamentos controlados

5- irradiação destes pensamentos

6- sensação de ter as ações controladas e influenciadas por alguma coisa do exterior.

7- dar significado especial a algum evento corriqueiro (PERCEPÇÂO DELIRANTE) 

Tentando agrupar a sintomatologia da Esquizofrenia para sintetizar os principais tratadistas, teremos destacados três atributos da atividade psíquica: comportamento, afetividade e pensamento. Os delírios surgem como alterações do conteúdo do pensamento esquizofrênico e as alucinações como pertencentes à sensopercepção. Ambos acabam sendo causa e/ou consequência das alterações nas 3 áreas acometidas pela doença (comportamento, afetividade e pensamento).

Sintomas de Primeira Ordem segundo Kurt Schneider

Percepção delirante       Alucinações auditivas na forma de vozes que acompanham a própria atividade com comentários       Alucinações auditivas na forma de vozes que dialogam entre si       Sonorização do pensamento       Vivência de influência corporal       Roubo do pensamento       Vivência de influência sobre o pensamento       Difusão ou irradiação do pensamento       Tudo aquilo que é feito ou influenciado por outrem no campo dos sentimentos, dos impulsos e da vontade

Todas as demais alucinações, auditivas, visuais, tácteis, olfatórias, gustativas, cenestésicas e sinestésicas, embora sejam consideradas sintomas acessórios por Bleuler, aparecem na Esquizofrenia com freqüência bastante significativa. Normalmente as alucinações auditivas são as primeiras a aparecer e as últimas a sumir.

Delírios

Os delírios, sintoma carro chefe da Esquizofrenia, são crenças errôneas, habitualmente envolvendo a interpretação falsa de percepções ou experiências. Seu conteúdo pode incluir uma variedade de temas, como por exemplo, a perseguição (persecutórios), referenciais, somáticos, religiosos, ou grandiosos. Os delírios persecutórios são os mais comuns. Neles a pessoa acredita estar sendo atormentada, seguida, enganada, espionada ou ridicularizada. Os delírios de referência também são comuns; neles a pessoa crê que certos gestos, comentários, passagens de livros, um delírio e uma ideia vigorosamente mantida às vezes é difícil, e depende do grau de convicção com o qual a crença é mantida, apesar de evidências nitidamente contrárias.

Os Delírios na Esquizofrenia podem sugerir ainda uma interpretação falsa da realidade percebida. É o caso por exemplo, do paciente que sente algo sendo tramado contra ele pelo fato de ver duas pessoas simplesmente conversando. Trata-se, neste caso, de uma Percepção Delirante. Desta forma, a Percepção Delirante necessita de algum estímulo para ser delirantemente interpretado (no caso, duas pessoas conversando). Outras vezes não há necessidade de nenhum estímulo à ser interpretado, como por exemplo, julgar-se deus. Neste caso trata-se de uma Ocorrência Delirante. O tipo de Delírio mais frequentemente encontrado na Esquizofrenia é do tipo Paranóide ou de Referência, ou seja, com temática de perseguição ou prejuízo no primeiro caso e de que todos se referem ao paciente (rádios, vizinhos, televisão, etc) no segundo caso.

Na Esquizofrenia os Delírios surgem paulatinamente, sendo percebidos aos poucos pelas pessoas íntimas aos pacientes. Em relação ao Delírio de Referência, inicialmente os familiares começam à perceber certa aversão à televisão, aos vizinhos, etc.

Embora os delírios bizarros sejam considerados especialmente característicos da Esquizofrenia, pode ser difícil avaliar o grau de "bizarria", especialmente entre diferentes culturas. Os delírios são considerados bizarros se são claramente implausíveis e incompreensíveis e não derivam de experiências comuns da vida. Um exemplo de delírio bizarro é a crença de uma pessoa de que um estranho retirou seus órgãos internos e os substituiu pelos de outra, sem deixar quaisquer cicatrizes ou ferimentos. Um exemplo de delírio não bizarro é a falsa crença de estar sob vigilância policial.

Os delírios que expressam uma perda de controle sobre a mente ou o corpo (isto é, aqueles incluídos na lista de sintomas de primeira ordem de Schneider) geralmente são considerados bizarros; eles incluem a crença da pessoa de que seus pensamentos foram retirados por alguma força externa (extração de pensamentos), que pensamentos estranhos foram colocados em sua mente (inserção de pensamentos) ou que seu corpo ou ações estão sendo manipulados por alguma força externa (delírios de controle). Se os delírios são considerados bizarros, este sintoma isolado já basta para satisfazer o Critério A para Esquizofrenia.

Alucinações

As alucinações, outro sintoma típico (mas não exclusivo) da Esquizofrenia, podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial, ou seja, auditivas, visuais, olfativas, gustativas e táteis. As alucinações auditivas são, de longe, as mais comuns e características da Esquizofrenia, sendo geralmente experimentadas como vozes conhecidas ou estranhas, que são percebidas como distintas dos pensamentos da própria pessoa. O conteúdo pode ser bastante variável, embora as vozes pejorativas ou ameaçadoras sejam especialmente comuns. Certos tipos de alucinações auditivas, como por exemplo ouvir duas ou mais vozes conversando entre si ou comentando os pensamentos ou o comportamento da pessoa, têm sido considerados particularmente característicos da Esquizofrenia e foram incluídos na lista de sintomas de primeira ordem de Schneider.

A desorganização do pensamento é defendida por alguns autores, como Bleuler, em particular, como o aspecto mais importante da Esquizofrenia. Em vista da dificuldade inerente ao exame do pensamento, este será feito pela qualidade do discurso do paciente, portanto, o conceito de discurso desorganizado foi salientado na definição de Esquizofrenia usada neste manual.

As Alucinações mais comuns na Esquizofrenia são do tipo auditivas, em primeiro lugar e visuais em seguida. Conforme diz Schneider, "de valor diagnóstico extraordinário para o diagnóstico de uma Esquizofrenia são determinadas formas de ouvir vozes: ouvir os próprios pensamentos (pensar alto), vozes na forma de fala e respostas e vozes que acompanham com observações a ação do doente". Esta Sonorização do Pensamento, juntamente com alguns outros sintomas que envolvem alucinações auditivas e sensações de ter os próprios pensamentos influenciados por elementos externos, compõem a sintomatologia que Schneider considerou como sendo de Primeira Ordem.

Um esquizofrênico pode estar ouvindo sua própria voz, dia e noite, sob a forma de comentários e antecipações daquilo que ele faz ou pretende fazer , como por exemplo: "ele vai comer" ou ainda, "o que ele está fazendo agora ? Está trocando de roupas". Outro sintoma importante no diagnóstico da Esquizofrenia é a sensação de que o pensamento está sendo irradiado para o exterior ou mesmo sendo subtraído ou "chupado" por algo do exterior: Subtração e Irradiação do pensamento, também considerados de Primeira Ordem. Igualmente podemos encontrar a sensação de que os atos estão sendo controlados por forças ou influências exteriores.

Início da Psicose Esquizofrênica

O início da psicose depois dos quarenta e cinco anos, frequentemente se relaciona com fatores orgânicos identificáveis e não se trata de Esquizofrenia, mas a primeira preocupação deve ser sempre verificar se não se trata de um transtorno do humor grave com sintomas psicóticos.

Habitualmente a irrupção da Esquizofrenia se nota quando a família e os amigos observam que a pessoa mudou de comportamento, que já não é mais a mesma. A pessoa passa a funcionar mal em áreas significativas da vida cotidiana, como na escola ou trabalho, nas relações sociais e familiares. Frequentemente há uma notável falta de interesse por cuidados com de si mesmo. A essa avaliação indireta da situação psíquica através da atividade Jasper deu o nome de Psicologia do Rendimento.

Os próprios pacientes experimentam os seguintes sentimentos: 

A. Perplexidade

No começo da doença os pacientes informam um sentimento de estranheza (Trema) sobre a experiência, alguma confusão sobre de onde veem os sintomas (normalmente alucinações) e se perguntam parque sua experiência diária tem mudado tanto.

B. Isolamento

A pessoa esquizofrênica experimenta uma sensação intensa de ser diferente dos demais e de estar separada de outras pessoas. O isolamento social e a evitação de contactos tornam-se evidente.

C. Ansiedade e Terror

Em geral a experiência cotidiana está invadida por uma sensação geral de mal estar e ansiedade. Evidenciam-se os períodos de terror intenso, causado por um mundo dentro do qual tudo parece perigoso e incontrolável, normalmente atribuído a origens externas e mágicas. 

Tipos de Esquizofrenia- DSM.IV e CID10

Tipo Paranóide: É o tipo mais comum e é caracterizado pela presença central de delírios, normalmente com conteúdos persecutórios, autorreferentes, de ciúmes ou de mudanças corporais. A presença de alucinações principalmente auditivas também faz parte do quadro característico. A presença de prejuízos da volição e discurso, bem como os distúrbios do afeto e sintomas catatônicos mostram-se pouco proeminentes

Critérios Esquizofrenia Tipo Paranóide segundo DSM IV

Preocupação com um ou mais delírios ou alucinações auditivas frequentes Nenhum dos seguintes é proeminente: discurso desorganizado, comportamento desorganizado ou catatônico, ou afeto embotado ou inadequado

Tipo Desorganizado ou Hebefrênico: A característica marcante neste tipo é o prejuízo do pensamento e o comprometimento afetivo. O pensamento se mostra desorganizado com delírio pouco ou não estruturados com discurso fragmentado. Quanto ao afeto este se encontra inapropriado e superficial com risos imotivados e comportamento pueril o bizarro. Normalmente o início da Esquizofrenia dá-se precocemente e a evolução é pior quando comparado ao tipo paranóide pela precoce e grave instalação de sintomas negativo.

Critérios Esquizofrenia Tipo Desorganizado segundo DSM IV

Todos são proeminentes                         Discurso desorganizado                         Comportamento desorganizado                         Afeto embotado ou inapropriado Não são preenchidos critérios para Tipo Catatônico

Tipo Catatônico: A alteração marcante neste tipo diz respeito a psicomotricidade podendo apresentar períodos de mutismo, intenso negativismo, obediência automático e flexibilidade cérea, e em outro momento agitação e excitação chegando a um intenso estado de agitação e violência denominado FUROR CATATÔNICO. Os sintomas positivos como delírios e alucinações são ausentes ou com importância secundária.

Critérios Esquizofrenia Tipo Catatônico segundo DSM IV

Imobilidade motora evidenciada por cataplexia (incluindo flexibilidade cérea ou estupor) Atividade motora excessiva (aparentemente desprovida de propósito e não influenciada por estímulos externos) Extremo negativismo (uma resistência aparentemente sem motivo a toda e qualquer instrução ou manutenção de uma postura rígida contra tentativas de mobilização) ou mutismo Peculiaridade do movimento voluntário evidenciadas por posturas (adoção voluntária de posturas inadequadas ou bizarras), movimentos estereotipados, maneirismos proeminentes ou trejeitos faciais Ecolalia ou ecopraxia

Tipo Indiferenciado: Enquadra-se quando não é possível a definição por não haver claro predomínio dos sintomas que delimitam os Tipos de Esquizofrenia.

Critérios Esquizofrenia Tipo Indiferenciado segundo DSM IV

Não são preenchido critérios para os tipo paranóide, desorganizado ou catatônico.

Tipo Residual: Consiste no estágio crônico da doença onde os sintomas positivos, que caracterizaram o diagnóstico de Esquizofrenia, estão ausentes ou diminuídos e os sintomas negativos prevalecem e se destacam.

Critérios Esquizofrenia Tipo Residual segundo DSM IV

Ausência de: delírios e alucinações, discurso desorganizado e comportamento amplamente desorganizado ou catatônico proeminente Existe evidência contínua da perturbação, indicada pela presença de sintomas negativos ou dois ou mais sintomas relacionados com os critérios para Esquizofrenia presentes de forma atenuada (por ex. crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns)

Transtorno Deteriorante Simples ou Tipo Simples: Caracteriza-se pelo surgimento de forma insidioso porém progressivamente dos sintomas negativos sem que sejam precedidos por sintomas positivos.

Transtorno Deteriorante Simples segundo DSM IV

Desenvolvimento progressivo ao longo de um período de pelo menos um ano de todos os seguintes: .Acentuado declínio no funcionamento ocupacional ou acadêmico .Início e aprofundamento gradual de sintomas negativos tais como aplainamento afetivo, alogia e avolição .Fraco rapport interpessoal, isolamento social ou retraimento social .Critérios principais para Esquizofrenia jamais satisfeitos .Os sintomas não são melhores explicados por transtorno de personalidade esquizotípica ou esquizóide, ou outros transtornos psiquiátricos ou por uso de substâncias ou por condição médica geral

Bibliografia do tema Esquizofrenia
Bastos OCF. Contribuição ao estludo clínico da depressão pós-esquizofrênica. Tese para concurso de Professor Titular, 1981. Recife.
Becker RE. Depression in schizophrenia. Hofp and Comm P ychiatry, 1988, 39:1269-1275.

Becker RE, Singh MM, Meisler N, Shillcutt S (1985). Clinical significance, evaluation, and manangement of secundary depression in schizophrenia. J Clin P.rychiatry, 1985, 46(num11, sec2):26-32
Docherty JP, Van Kammen DP, Siris SG, Marder SR. Stages of onset of schizophrenic psycosis. Am J Prychiatry, 1978, 135(4):420-426.
Donlon PT, Blaker KH. Stages of schizophrenic descompensation ans reintegration. J Nerv Ment Dis, 1973, 157(3):200-209.
Eissler RK. Remarks on the psychoanalysis of schizophrenia. Int Pychoanal, 1951, 32:139-156.
Green MF, Nuechterlein KH, Ventura J, Mintz J. The temporal relationship between depressive and psycotic symptoms in recent-onset schizophrenia. Am J Pychiatry, 1990, 147:179-182.
Herz MI, Melville C. Relapse in schizophrenia. Am J Psyrhiatry, 1980, 137(7):801-805. 32. Jablensky A, Sartorius N, EmbergG et al. Schizophrenia: manifestations, incidence and course in different cultures. A WHO ten country study. Psychol Med Monogr Suppl 1992; 20:1-97
Johnson DAW. The significance of depression in the prediction of relapse in chronic schizophrenia. Br J Prychiatry, 1988, 152:320-323
Knights A, Hirsch SR. Revealed depression and drug treatment for schizophrenia. Arch Gen Prychiatry, 1981, 38:806-811
Leff J, Tress K, Edwards B. The clinical course of depressive symptoms in schizophrenia. Schizophr Res, 1988, 1:25-30.
Martin RE, Clonninger CR, Guze SB, Clayton PJ. Frequency and differencial diagnosis of depressive syndromes in schizophrenia. J Clin Prychiatry, 1985, 4G(num11, sec2):9-13.
McGlashan TH. Predictors of shorter-, medium-, and longer-term outcome in schizophrenia. Am J Psychiatry 1986; 143:50-55.
Newcomer JW, Faustman WO, Yeh W, Csernansky JG. Distinguishing depression and negative symptoms in unmedicated patients with schizophrenia. Psychiatry Res, 1990, 31:243-250.
Opjordsmoen S. Long-term clinical outcome of schizophrenia with special reference to gender differences. Acta Psychiatr Scand, 1991; 83:307-313.
Roy A . Relationship between depression and suicidal behavior in schizophrenia. Em: Depression in Schizophrenia. DeLisi LE (Ed.). American Psychiatric Press, 1990. Washington, D.C.
Shanfield S, Turcker GJ, Harrow M, Detre T. The schizophrenic patient and depressive symptomatology. J Nerv Ment Dis, 1970, 151 (3):203-210.
Shirakawa I. O suicídio como momento psicótico. Bal Priquiatr, 1987, 20:20-22.
Shirakawa I, Chaves AC, Mari, JJ. O Desafio da Esquizofrenia. Lemos Editorial, 1998
Siris SG . Akinesia and postpsychotic depression: a difficult differential diagnosis. 1987, 1 48:240-243.
Stephens JH. Long-term course and prognosis in schizophrenia. Sem Psychiatry, 1970; 2:464-485.
Stephens JH. Long-term prognosis and follow up in schizophrenia. Schizophr Bull, 1978; 4:25-47.
Wyatt RJ. Neuroleptics and the natural course of schizophrenia. Schizophr Bull, 1991; 17:325-351.

FONTE: Ballone GJ, Moura EC - Esquizofrenias- in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br, atualizado em 2008 

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