ANSIEDADE E DEPRESSÃO: O QUE HÁ ENTRE ELAS?

Muito embora os atuais manuais de classificação de doenças mentais tratem separadamente os quadros ansiosos dos afetivos, pesquisas e autores têm se preocupado em estabelecer relações entre esses dois estados psíquicos. Kendell (1983), ao longo de cinco anos de observação constata que o diagnóstico de Depressão passa para Ansiedade em 2% dos casos e, no sentido contrário, da Ansiedade para a Depressão em 24% dos casos. 

Pode-se constatar também que antigos quadros ansiosos costumam evoluir no sentido da Depressão (Roth e cols. 1972, 1982). Lesse (1982) sustenta ainda a ideia da evolução do estresse para Ansiedade e em seguida para Depressão.

São conhecidos os expressivos sintomas depressivos em doentes com transtornos ansiosos e parece não se justificar, simplesmente, falar em Depressão secundária. Fawcet (1983) encontra sintomas depressivos em 65% dos ansiosos e Roth (1972), detecta em grande número de pacientes, simultaneamente irritabilidade, agorafobia, Ansiedade, culpa e agitação.

O medo, por exemplo, seja de características fóbicas ou não, reflete sempre uma grande insegurança e pode aparecer tanto nos Transtornos de Ansiedade quanto nos Transtornos Afetivos de natureza depressiva.

A associação da Depressão com Crises de Pânico foi encontrada, inicialmente, em proporções que variam de 64 a 44% dos casos (Clancy e cols. 1978). Os quadros ansiosos com ou sem Depressão secundária, não diferem do ponto de vista da idade de instalação, duração, tentativas de suicídio, história familiar, para esses dois autores.

O estudo de, Stavrakaki e Vargo (1986), onde são reavaliadas pesquisas dos últimos 15 anos, sugere três tipos de abordagem da questão Ansiedade versus Depressão: 
 Ansiedade e Depressão diferem qualitativamente; 
 Ansiedade e Depressão diferem quantitativamente e; 
 Ansiedade se associa à Depressão. 

Ansiedade e Depressão: comorbidade, causa ou consequência?

Atualmente tem-se enfatizado muito a teoria unitária, pela qual a Ansiedade e a Depressão seriam duas modalidades sintomáticas da mesma afecção. As atuais escalas internacionais de Hamilton para avaliação de Depressão e de Ansiedade, não separaram nitidamente os dois tipos de manifestações. Outras escalas anteriores também mostravam a mesma indiferenciação entre os dois quadros emocionais (Johnstone e cols, 1986, Mendels, 1972).

A tendência unitária Ansiedade-Depressão se reforça ainda na eficácia do tratamento com antidepressivos, tanto para quadros ansiosos, como é o caso do Pânico, Fobia Social, do Transtorno Obsessivo-Compulsivo e mesmo da Ansiedade Generalizada, quanto para os casos de Depressão, com ou sem componente ansioso importante.

O número de autores que não acreditam na Ansiedade e Depressão como sendo a mesma coisa, aos quais nos juntamos, é expressiva maioria, entretanto, quase todos reconhecem existir alguma coisa em comum nesses dois fenômenos. Acreditamos, pois, na necessidade quase imperiosa de um substrato afetivo e de caráter depressivo para que a ansiedade se manifeste patologicamente. O mesmo requisito afetivo não se necessita para a ansiedade normal e fisiológica. Talvez seja por isso que os quadros ansiosos respondem tão bem à terapêutica antidepressiva.

Causa ou Consequência?

Saber com certeza se a Ansiedade pode ser uma das causas de Depressão ou se, ao contrário, pode surgir como consequência desta ou, ainda, se uma nova entidade clínica independente se constitui quando ambos os fenômenos coexistem num mesmo paciente, tem sido uma questão aberta a pesquisas e reflexões.

Strian e Klicpera (1984) consideram um quadro unitário de Depressão-Ansiedade e Clancy e cols (1978) constata que o humor depressivo antecede com frequência ao primeiro ataque de pânico. Há observações de o Transtorno Ansioso aparecer em pessoas com caráter predominantemente depressivo (Lader, 1975), e considera o paciente ansioso como portador de um tipo de Depressão endógena (Salomon, 1978). Ansiedade e Depressão são cogitadas também como aspectos diferentes do mesmo Transtorno Afetivo por Downing e Rikels (1974).

O atual Transtorno Depressivo Persistente (Distimia), com ou sem a sintomatologia somática, foi cogitado como reflexo de sintomas depressivos mais francos e profundos, enquanto os quadros ansiosos seriam os casos onde o afeto depressivo se manifestaria atipicamente (Gersh e Fowles, 1979).

Mineka (1998) estuda a base cognitiva da Ansiedade-Depressão sob o enfoque da percepção humor-congruente dos estados ansiosos. De fato, a insegurança típica dos estados ansiosos podem ser melhor entendida à luz de uma auto-percepção pessimista e de uma representação temerosa da realidade, ambos de conotação depressiva. Monedero (1973), inclui no capítulo Afetividade, com igual destaque, as reações vivenciais anormais, depressão, mania e angústia. Considera a angústia como um temor de algo que vai acontecer e a Ansiedade como um temor atual, caracterizado pela procura e impaciência apressada. Nota-se o componente humor-congruente depressivo da Ansiedade.

Há ainda autores que admitem a Depressão como uma complicação frequente dos transtornos ansiosos ou que os sintomas ansiosos são comuns nas doenças depressivas primárias (Rodney, 1997). Causa ou consequência? Aceitam o fato de pacientes com Depressão primária apresentarem estados ansiosos graves (Cunningham, 1997). A maioria dos autores, entretanto, afirma que pacientes com pânico primário, com pânico complicado pela Depressão, com Depressão Primária complicada por pânico ou com Depressão Primária, oferecem sérias dificuldades clínicas para se delimitar nitidamente os estados ansiosos e os depressivos.

Uma terceira posição, há tempos cogitada, é a Ansiosa-Depressiva como uma doença emancipada da Ansiedade Generalizada e da Depressão Maior (Stavrakaki, 1986). Esta hipótese unitária, mas diferente daquela que considera Ansiedade e Depressão como faces de uma mesma doença, também era sustentada por Paykel (1971) e por Downing e Rikels (1974). Schatzberg e cols (1983) dizem que os pacientes com quadros mistos de Ansiedade e Depressão, exigem terapias diferentes dos grupos isolados. Observam esses autores que quando as duas síndromes coexistem, a evolução é mais crônica, a resposta é menor às terapias convencionais e o prognóstico é pior.

Sonenreich e cols. (1991) afirmam que Ansiedade e Depressão combinadas representam um quadro separado, quantitativa e qualitativamente em muitos aspectos importantes, quer do transtorno ansioso, quer do transtorno afetivo.

Componente Genético

Geneticamente se constata que pacientes com Depressão Maior associada ao pânico tinham, entre os parentes de primeiro grau, uma percentagem muito aumentada de pessoas com Depressão Maior associada a transtornos ansiosos (fobias, transtorno de pânico, Ansiedade generalizada) e de pessoas alcoolistas em comparação com os parentes de portadores de Depressão Maior mas sem distúrbios ansiosos. 

A presente observação sugere que a Depressão Maior e o Transtorno do Pânico podem ter em comum uma diátese subjacente. Entre os pacientes com Depressão Maior e Ansiedade Generalizada aumenta a frequência de parentes com Transtorno Ansioso, em comparação com os controles normais. Mas essa relação não acontece em relação aos pacientes com Depressão Maior sem ansiedade. A mesma coisa no caso da Depressão Maior associada com fobias (Sonenreich, Corrêa e Estevão, 1991).

Vários estudos são contraditórios no que diz respeito aos estudos genéticos dos depressivos e dos ansiosos. Parte desses estudos apontam relações fenotípicas entre os casos de Ansiedade e os de Depressão, outros separam a Ansiedade da Depressão e outros ainda, identificam um subgrupo de Depressão Ansiosa. Para complicar, alguns desses estudos contestam haver maior número de distúrbios afetivos entre os parentes de ansiosos do que na população geral (Leckman e cols, 1984).

Segundo Stavrakakis e Vargo, os trabalhos de Koth identificam mais neuróticos nas famílias dos ansiosos, Valkenburg identifica mais deprimidos nas famílias dos pacientes com transtornos afetivos primários e Crowe encontra mais Transtornos do Pânico nas famílias de pacientes com neurose ansiosa.

Antecedentes Pessoais

Para Raskind e cols (1982), os pacientes com crises de pânico tiveram uma infância vivida em ambiente mais difícil e, frequentemente, sofreram mais distúrbios depressivos. Os quadros de Ansiedade de Separação na Infância aparecem como antecedentes pessoais da Síndrome do Pânico em trabalhos de Klein (1974). Ele separa tais pacientes daqueles com Ansiedade Generalizada e Antecipatória, sem ataques de pânico.

Confirmando o aspecto contraditório das tentativas em diferenciar ou igualar a Ansiedade à Depressão, Hoehn-Saric (1982), por sua vez, não constata diferença alguma entre os dois grupos do ponto de vista da história infantil.

Resposta à Terapêutica

A posição unitária da Ansiedade e Depressão pode ser defendida pelo fato dos ansiosos respondem muito bem ao tratamento antidepressivo (Kelly e cols, 1970; Sargant, 1962 in. Kelly). Alguns autores enfatizam o fato de certos antidepressivos terem melhor efeito do que os benzodiazepínicos nas depressões e nas ansiedades (Johnstone e cols, 1986) e é clássico o fato das neuroses fóbicas e obsessivas responderem à terapia antidepressiva.

As obsessões que respondem à terapia antidepressiva são consideradas secundárias a um desequilíbrio tímico de natureza depressiva (Duhais, 1984). Angst (1974) constata entre a Depressão e a Ansiedade uma forte identidade. "Pensamento recente favorece a hipótese de que os transtornos depressivos e ansiosos têm origem comum", A sobreposição não se dá apenas nos sintomas depressivos e ansiosos mas, também, através de um espectro comum de ação dos antidepressivos e ansiolíticos.

Para Stavrakaki e Vargo (1986), a posição unitária entre Ansiedade e Depressão é baseada na superposição da sintomatologia das duas síndromes, na falta de estabilidade do diagnóstico clínico entre elas, na similaridade de pacientes ansiosos com os sem Depressão secundária em diversas variáveis, na tendência dos pacientes com estados ansiosos prolongados para desenvolver sintomas depressivos, no fracasso em se achar dimensões nitidamente separadas de Ansiedade e Depressão pelas escalas de auto-avaliação e de avaliação e na falta de respostas específicas ao tratamento medicamentosos.

A constatação do envolvimento dos receptores 5HT (serotonina), conhecidamente implicados na Depressão, na sintomatologia da Ansiedade parece ser um importante ponto de partida para a identidade dos dois fenômenos psíquicos como tendo uma raiz comum (Bromidge e cols, 1998, Kennett e cols, 1997), seja do ponto de vista etiológico, seja terapêutico.

Apesar de estudos eletroencefalográficos e sonográficos apontarem, na década passada, diferenças entre os quadros depressivos e ansiosos (Akiskal, 1986), onde a fase REM se instala mais cedo na Depressão que na Ansiedade, continua havendo uma identidade muito grande entre estes dois estados emocionais no que diz respeito ao tratamento farmacológico.

O estudo de Kahn e cols (1986), que também separa estados ansiosos de depressivos com base nas escalas de Hopkins Symptom Checklist, Hamilton, RDC, Escalas Covi, Raskin, reconhece a superioridade dos antidepressivos aos ansiolíticos tanto no tratamento da Ansiedade, quanto da Depressão. Por outro lado, apesar dos estados ansiosos responderem significativamente aos antidepressivos, da mesma forma com que respondem aos ansiolíticos benzodiazepínicos, estes últimos não se prestam ao tratamento dos estados depressivos com eficácia (Cunningham LA, 1997). Kuzel (1996) também reconhece a eficácia dos benzodiazepínicos para o tratamento da Ansiedade Aguda mas recomenda antidepressivos para o tratamento dos estados ansiosos de longa duração.

Conclusão
A revisão sobre esse tema acaba sempre contrapondo trabalhos de autores que defendem três tendências diversas; a unidade dos distúrbios ansiosos e depressivos como sendo o mesmo fenômeno, a dualidade entre esses dois estados afirmando tratar-se de distúrbios diferentes e as formas mistas como uma entidade específica com sintomas depressivos e ansiosos.

Tais diferenças são, sem dúvida, decorrentes das diversas maneiras de se conceituar esses estados emocionais e das diversas metodologias dos trabalhos científicos. As diferenças vão da conceituação semântica, calcada na multiplicidade de conceitos de Ansiedade e Depressão, até a interpretação metodológica das observações.

As diferentes pesquisas têm demonstrado não existir até agora uma posição inequívoca para o problema das relações entre Depressão e Ansiedade. Diante dessa polêmica vamos encontrar sempre circunstâncias onde estes quadros se associam.

Embora não possamos saber ainda, com certeza, se Ansiedade e Depressão são a mesma doença, ao menos tem sido consensual o fato dos antidepressivos atuarem satisfatoriamente nos quadros ansiosos tanto quanto nos depressivos (Feighner, 1996). Ainda que o termo comorbidade de Ansiedade e Depressão satisfaça uma postura politicamente correta, a pouca diferença de resultados no tratamento desses quadros com antidepressivos, notadamente os ISRS, aponta para uma satisfatória solução clínica (Rodney e cols, 1997, Kuzel RJ, 1996).

Referências
Akiskal HS - Ansiedade, definição, relação com depressão e proposta para um modelo integrado, J. Bras. Psiquiatria, 35:375-81, 1986
Akiskal HS - Dystimyc and cyclotymic disorders, a paradigm for high-risk research in psychiatry. In: Davis, J.M. & Maas, J.W., eds. The Affective Disorders. Washington, Am. Psychiatry Press, 1983
Akiskal HS & McKinney Jr WT - Overview of recent research in depression. Arch. Gen. Psychiatry, 32:285-305, 1975.
Angst J - Anxiety; Symptom, Syndrome, Disorder. In: Symposium Vienna, 1984
Angst J - Aspects genétiques des depressions. in: Kielholz, P. ed. Etats dé pressif. Berne, H. Huber, 1972
Angst J - Clinical aspects of imipraamine. in: Tofranil. Berne, Stample, 1970.
Bromidge SM, Dabbs S, Davies DT, Duckworth DM, Forbes IT, Ham P, Jones GE, King FD, Saunders DV, Starr S, Thewlis KM, Wyman PA, Blaney FE, Naylor CB, Bailey F, Blackburn TP, Holland V, Kennett GA, Riley GJ, Wood MD - Novel and selective 5-HT2C/2B receptor antagonists as potential anxiolytic agents: synthesis, quantitative structure-activity relationships, and molecular modeling of substituted 1-(3-pyridylcarbamoy l) indolines. J Med Chem, 41:10, 1598-612, May 1998
Clancy J, Noyes R, Hoenk PR, Slymen DJ - Secundary depression in anxiety neurosis. J. Nerv. Ment. Dis., 166:846-50, 1978
Cunningham LA - Depression & anxiety in the primary care setting. Compr Ther, 23:6, 400-6, Jun 1997
Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruff RA, Winokur G, Mung R - Diagnostic criteria for use in psychiatry research. Arch. Gen. Psychiatry, 26:57-63, 1972
Gersh FS, Fowles DC - Neurotic depression; the concept of anxious depression. In: Depression; The Psychobiology of the depressive disorders, N. York, Academic Press, p. 81-104, 1979
Johnstone EC, Owens DGC, Firth CD, Crow TJ - The relativ stability of positive and negative features in cronic schizophrenia. Br. J. Psychiatry, 150:60-4, 1986
Kahn RRJ, McNair DM, Lipman RS - Imipramine and chlordiazepoxid in depressive and anxiety desorders. Arch. Gen. Psych., 43:79-85, 1986
Kendell RE - The choice of diagnostic criteria for biologic research. Arch. Gen. Psych., 39:1334-39, 1982
Kendell RE, Zealley AK - Companion to Psychiatry Studies. Churchill Linvingstone, Edinburgh, 1983
Kennett GA, Bright F, Trail B, Blackburn TP, Sanger GJ - Anxiolytic-like actions of the selective 5-HT4 receptor antagonists SB 204070A and SB 207266A in: rats. Neuropharmacology, 36:4-5, 707-12, Apr 1997
Klein DF - Endogenomorphic depression. Arch. Gen. Psych., 31:447-54, 1974
Lader, M - The psychopatology of anxious and depressive patients. In: Fowlles, D.C. ed. Clinical applications of psychopatology. N. York, Columbia University, p. 12-41, 1975
Monedero, C - Psicopatologia General. Madrid, Biblioteca Nueva, 1973
Paykel ES - Handbook of affetive disorders. Churchill Linvingstone, Edinburgh, 1982
Roth M, Gurney C, Garside R, Kerr T - Studies in the classification of affetive disorders, Brit. J. Psychiatry, 121:147-61, 1972
Roth, M, Mountjoy CQ, Caetano D - Further investigations into the relationship between depressive disorders and anxiety state. Pharmakopsychiatry Neuro-Psychopharmakol., 15:135-41, 1982
Schatzberg AF, Cole JO, Cohen BM - Survey of depressed patients who have failed to respond to treatment. In: Davis, J.M. & Mass, J.M., eds. The affective disorders. Washington, American Psychiatry, p. 73-85, 1983
Solomon Ph, Patch VD - Psiquiatria. S. Paulo, Atheneu, 1975
Stavrakaki C, Vargo B - The relationship of anxiety and depression; a review of literature. Br. J. Psychiatry, 149:7-16, 1986
Strian F, Klicpera C - Anxiety and depression in affective disorders. Psychopatology, 17:37-48, 1984

FONTE: Ballone GJ - Depressão e Ansiedade - in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2007.

 

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