TIPOS DE DEPRESSÃO

Para utilidade do leitor leigo é importante saber que o paciente com Depressão pode ser entendido de 2 maneiras: ou ele É deprimido ou ele ESTÁ deprimido. Antigamente quando a pessoa estava deprimida, isso é, estava com depressão geralmente ocasionada por uma vivência traumática, dizia-se que ele tinha uma Depressão Reativa, ou Exógena. Quando, ao contrário, o paciente era deprimido, ou seja, já tinha tido outras crises depressivas anteriores, com ou sem motivo desencadeante, dizia-se que tinha uma Depressão Endógena.

Hoje em dia a classificação das Depressões é mais sofisticada, sendo minuciosamente abordada pelas duas classificações mais conhecidas; a Classificação Internacional de Doenças, 10a. Revisão (CID.10) e o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4ª revisão, da American Psychiatry Association (DSM.IV).

A Depressão, genericamente considerada, está classificada dentro dos Transtornos Afetivos. Segundo a CID.10, Transtornos Afetivos são aqueles nos quais a perturbação fundamental é uma alteração do humor ou afeto, como uma Depressão (com ou sem ansiedade associada) ou uma Euforia. Esta alteração do humor em geral se acompanha de uma modificação do nível global de atividade, e a maioria dos episódios destes transtornos tendem a ser recorrentes e pode estar relacionada com situações ou fatos estressantes. 

O DSM.IV classifica a Depressão dentro dos Transtornos do Humor e também baseia a classificação nos episódios depressivos. Na prática clínica sugerimos, didaticamente, que a Depressão seja considerada de duas maneiras: Típica e Atípica. As Depressões Típicas seriam aquelas que se apresentam através dos Episódios Depressivos, consoante às classificações internacionais (DSM.IV e CID.10) e Depressões Atípicas aquelas que se manifestam predominantemente através de sintomas ansiosos (Pânico, Fobia ...) e somáticos. 

Saber se um estado depressivo típico é Leve, Moderado ou Grave é apenas uma questão da intensidade com a qual se apresentam os Episódios Depressivos. Saber também se o momento depressivo é uma ocorrência única na vida da pessoa ou, ao contrário, se ele se repete, dependerá da frequência com que se apresentam esses Episódios Depressivos. 

Como se vê, o que define o tipo da Depressão são as características dos Episódios Depressivos. Assim, para saber se a Depressão em pauta é simplesmente um quadro depressivo ou se é uma fase depressiva do Transtorno Afetivo Bipolar, é necessário saber se os Episódios Depressivos são uma ocorrência única no curso da doença ou se coexistem com Episódios de Euforia. 

Na Depressão, embora o juízo crítico esteja frequentemente conservado, as vivências do paciente são suportadas com grande sofrimento e com perspectivas pessimistas. A interpretação da realidade assume caráter alterado, de acordo com a intensidade da Depressão: poderá simplesmente se apresentar como ideias falsas, nos casos mais leves ou, nos casos mais graves como delírio franco.

Na psicomotricidade do deprimido percebemos inibição geral das funções, lentidão, pobreza da fala e dos movimentos, ombros caídos e andar com sacrifício, desleixo nos cuidados com a higiene pessoal, abandono de si próprio. Nos casos mais graves podemos ter posturas de negativismo, como se a pessoa estivesse numa espécie de catatonia (apatia intensa e até paralisação psicomotora).

Alguns deprimidos podem salientar apenas sintomas somáticos (físicos) ao invés de sentimentos de tristeza, como por exemplo, dores vagas e imprecisas, tonturas, cólicas, falta de ar, e outras queixas somatomorfas. Para estes, talvez, seja mais fácil comunicar sua aflição e desespero através dos órgãos que do discurso. Também em crianças e adolescentes a depressão pode dissimular-se sob a forma de um humor irritável ou rabugento, ao invés de triste e abatido.

Outros pacientes podem apresentar irritabilidade aumentada, como por exemplo, crises de raiva, explosividade, sentimentos exagerados de frustração, tendência para responder a eventos com ataques de ira ou culpando os outros. O que encontramos mais frequentemente nos distúrbios depressivos são sintomas atrelados predominantemente à afetividade, normalmente sem severo prejuízo da crítica. 

A perda de interesse ou do prazer está quase sempre presente em algum grau. Os pacientes podem relatar menor interesse por passatempos, não se importam mais com coisas antes importantes, enfim, falta-lhes prazer para atividades anteriormente consideradas agradáveis, incluindo a atividade sexual.

Aproximadamente 50% dos pacientes com Distúrbio Depressivo Maior têm seu primeiro Episódio Depressivo antes dos 40 anos e a maioria destes surtos não tratados duram de 6 a 13 meses. Tratados, a maioria dos episódios dura cerca de 3 meses.

EPISÓDIO DEPRESSIVO
Devido ao fato dos estados depressivos se acompanharem, com muita assiduidade, de sintomas somáticos, a existência ou não destes sintomas faz parte da classificação, assim como também a presença de sintomas psicóticos, como vimos acima. Segundo a CID.10 a classificação dos Episódios Depressivos ficaria assim:

F32 - EPISÓDIO DEPRESSIVO

F32.0 - Episódio Depressivo Leve

F32.00 - Episódio Depressivo Leve sem Sintomas Somáticos

F32.01 - Episódio Depressivo Leve com Sintomas Somáticos

F32.1 - Episódio Depressivo Moderado

F32.10 - Episódio Depressivo Moderado sem Sintomas Somáticos

F32.11 - Episódio Depressivo Moderado com Sintomas Somáticos

F32.2 - Episódio Depressivo Grave sem Sintomas Psicóticos

F32.3 - Episódio Depressivo Grave com Sintomas Psicóticos

A pessoa pode, com 50% de chance, apresentar apenas um Episódio Depressivo durante sua vida. Trata-se de uma ocorrência geralmente relacionado a alguma vivência traumática ou a alguma condição médica geral, como por exemplo, alterações da tiroide, estresse pós-cirúrgico, etc. Entretanto esse Episódio Depressivo pode se repetir periodicamente, caracterizando assim o Transtorno Depressivo Recorrente. 

Os Episódios Depressivos podem proporcionar perturbações do sono. Comumente, esses problemas se manifestam sob a forma de insônia. A insônia da Depressão costuma ser intermediária, caracterizada por despertar durante a noite com dificuldade para voltar a dormir. No caso da insônia ser terminal há um despertar muito cedo, com incapacidade de conciliar o sono novamente. 

A insônia inicial, quando há dificuldade para adormecer, é a mais incomum na Depressão pura (sem ansiedade). Menos frequentemente alguns pacientes reagem à depressão com sonolência excessiva (hipersonia), na forma de episódios prolongados de sono noturno ou de sono durante o dia. Ocasionalmente a razão pela qual o indivíduo busca tratamento pode ser esta perturbação do sono.

Muito marcante também é a apatia durante a crise depressiva. A diminuição da energia física e mental é comum e se traduz por cansaço e fadiga crônicos, muitas vezes responsáveis por inúmeros exames de sangue a que se submetem os pacientes. O deprimido pode relatar fadiga persistente sem esforço físico compatível e as tarefas mais leves parecem exigir mais esforço que o habitual. 

Também pode haver diminuição na eficiência para realizar tarefas. A pessoa deprimida pode queixar-se, por exemplo, de que as coisas levam o dobro do tempo habitual para serem feitas.

Na Depressão também é muito frequente certo prejuízo na capacidade de pensar, de concentrar-se ou de tomar decisões. Os depressivos podem se queixar de enfraquecimento de memória ou mostrar-se facilmente distraídas. 

A produtividade ocupacional costuma estar também prejudicada, notadamente nas pessoas com atividades acadêmicas ou profissionais intelectualmente exigentes. Em crianças deprimidas pode haver uma queda abrupta no rendimento escolar como resultado da dificuldade de concentração.

Durante o Episódio Depressivo, frequentemente existem pensamentos sobre morte. Trata-se, não apenas da ideação suicida típica mas também da preferência em estar morto ainda que não propositadamente. Em pessoas menos gravemente deprimidas, tais pensamentos costumam ser uma crença de que seria preferível estar morto a conviver com este sofrimento e, nos casos mais severos, pensamentos recorrentes sobre cometer suicídio.

Nos idosos, as dificuldades de memória podem ser a queixa principal, confundindo o diagnóstico com os sinais iniciais da demência. Este quadro de prejuízo da memória e outros sinais que poderiam confundir a depressão com demência recebe o nome de Pseudo Demência Depressiva. 

Nestes casos, soma-se à lentidão dos processos psíquicos um exagerado desinteresse, dando a falsa impressão de que a pessoa não está tendo consciência absoluta da realidade. Na realidade, o que o idoso deprimido tem é um grande desinteresse em lembrar fatos e em participar dos eventos cotidianos.

Uma porção significativa das mulheres relata uma piora dos sintomas depressivos alguns dias antes do início do período menstrual. O sucesso do tratamento da chamada Tensão Pré-Menstrual (TPM) com antidepressivos é hoje um indício da labilidade afetivas de parte expressiva dessas pacientes.

A duração de um Episódio Depressivo Maior é variável. Quando não tratado o Episódio Depressivo costuma durar 6 meses ou mais, não importando a idade de início. Na maioria dos casos, existe a remissão completa dos sintomas, retornando o funcionamento ao nível normal, mas não sem severo sofrimento e/ou outros prejuízos vivenciais.

Quadro 1 - Critérios DSM-IV para Episódio Depressivo Maior

A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior. Pelo menos um dos sintomas é:  (1) humor deprimido ou;  (2) perda do interesse ou prazer. Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou alucinações ou delírios incongruentes com o humor.  (1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (por ex., chora muito). Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável  (2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros)  (3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados  (4) insônia ou hipersonia quase todos os dias  (5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento)  (6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias  (7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente)  (8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros)  (9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotireoidismo). D. Os sintomas não são melhor explicados por Luto, ou seja, após a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.

TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE

Com esse nome a CID.10 classifica os transtornos depressivos que se caracterizam pela ocorrência repetida de Episódios Depressivos, correspondentes à descrição do quadro acima. Os Episódios Depressivos aparecem periodicamente, por exemplo, cada ano, cada dois anos... Eles podem ser desencadeados por alguma vivência traumática mas, via de regra, surgem sem uma causa vivencial aparente.

Esse transtorno pode, contudo, comportar breves episódios caracterizados por um ligeiro aumento de humor e da atividade (hipomania), sucedendo imediatamente a um Episódio Depressivo, e por vezes, podem ser precipitados por um tratamento com medicamentos antidepressivos. 

As formas mais graves do Transtorno Depressivo Recorrente apresentam numerosos pontos comuns com os conceitos da fase depressiva de um transtorno que era chamado, antigamente, de Psicose Maníaco-Depressiva (PMD), ou de Melancolia, assim como de Depressão Vital ou Depressão Endógena por outros autores. Assim sendo, repetindo apenas com finalidade didática, aquilo que a CID.10 chama de Transtorno Depressivo Recorrente Grave é sinônimo de Psicose Maníaco-Depressiva (PMD) fase depressiva, Melancolia, Depressão Vital ou Depressão Endógena. 

O primeiro Episódio Depressivo do Transtorno Depressivo Recorrente pode ocorrer em qualquer idade, da infância à senilidade, podendo ter um início agudo ou insidioso, durando de algumas semanas a alguns meses. Depois do surgimento de um segundo Episódio Depressivo, a chance de um terceiro é em torno de 90%, caracterizando assim o Transtorno Depressivo Recorrente. 

O risco de ocorrência de um episódio de euforia (maníaco) não pode jamais ser completamente descartado em um paciente com um Transtorno Depressivo Recorrente, qualquer que seja o número de Episódios Depressivos apresentados. Entretanto, em caso de ocorrência de algum Episódio Maníaco em portadores de Transtorno Depressivo Recorrente, autoriza a mudar o diagnóstico para Transtorno Afetivo Bipolar.

As classificações do Transtorno Depressivo Recorrente são:

Transtorno depressivo recorrente, episódio atual leve

Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado

Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos

Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave com sintomas psicóticos

Transtorno depressivo recorrente, atualmente em remissão

Outros transtornos depressivos recorrentes

Transtorno depressivo recorrente sem especificação

A Depressão costuma estar junto com a maioria dos transtornos emocionais. Ora a Depressão aparece como um sintoma de determinada doença, ora apenas coexiste junto com outros estados emocionais, outras vezes aparece como causa desses transtornos. 

Para entender a Depressão "doença", devemos antes entender a Afetividade e, em seguida os Transtornos Afetivos. Em muitas outras situações a Depressão se encontra presente, às vezes de forma típica outras vezes dissimulada. 

Quadro 2 - Critérios DSM-IV para Transtorno Depressivo Recorrente

A. Presença de dois ou mais Episódios Depressivos Maiores Nota: Para serem considerados episódios distintos, deve haver um intervalo de pelo menos 2 meses consecutivos durante os quais não são satisfeitos os critérios para Episódio Depressivo Maior. B. Os Episódios Depressivos Maiores não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. C. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco. Nota: Esta exclusão não se aplica se todos os episódios tipo maníaco, tipo misto ou tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou tratamento ou se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. Especificar (para episódio atual ou mais recente): Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão. Crônico. Com Característica Catatônicas. Com Características Melancólicas. Com Características Atípicas. Com Início no Pós-Parto. Especificar: Especificadores Longitudinais de Curso (Com e Sem Recuperação Entre Episódios). Com Padrão Sazonal.

Em geral a Depressão aparece como um sintoma presente em quase todos neuróticos, tanto em sua forma típica, com tristeza, choro, desinteresse, etc., quanto em sua forma atípica com somatizações, pânico, ansiedade, etc. As neuroses, apesar de apresentarem uma sintomatologia variada e característica próprias de cada tipo, quase todas apresentam os sintomas depressivos graus variados. O Transtorno Obsessivo-Compulsivo, por exemplo, além de apresentar todos os sintomas neuróticos (ansiedade, angústia, Depressão, fobias, etc.) apresenta com destaque os pensamentos obsessivos e/ou atitudes compulsivas (de evitação, etc.), fato que justifica sua classificação.

O Transtorno Afetivo (ou Depressivo) da Personalidade era uma classificação mais antiga, hoje não se fala mais assim, embora se deva ter em mente o conceito deste transtorno. Para facilitar o entendimento desse antigo Transtorno Depressivo da Personalidade, digamos que dele fazem parte as pessoas portadoras de um traço de personalidade de mais sensibilidade, mais melancólico e depressivo. Esse conceito se identifica perfeitamente com aquilo que chamamos hoje de Distimia.

Trata-se, como dissemos, de uma maneira de sentir a realidade com tonalidade afetiva depressiva e melancólica sem que, necessariamente, seja considerado uma doença franca continuada. Portanto, não há aqui um severo prejuízo das qualidades de vida social ou ocupacional em grau suficiente para se atribuir um caráter patológico, porém a depressão aparece como uma forte característica existencial dessas pessoas. Hoje, a denominação mais correta para esta afetividade depressiva solidamente atrelada à personalidade e sem características limitantes da vida é o chamado Transtorno Afetivo Persistente do tipo Distimia.

DISTIMIA
Conceitualmente entende-se como Distimia uma depressão crônica, com sintomatologia não suficientemente grave para podermos classificá-la como Episódio Depressivo ou Transtorno Depressivo Recorrente. A característica essencial do Transtorno Distímico é um humor cronicamente deprimido que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias e por pelo menos 2 anos. Na Distimia as pessoas se auto-definem como tristes ou "na fossa", geralmente são mal humoradas, amargas, irônicas e implicantes. 

Em geral os pacientes distímicos vêm a si próprios como desinteressantes ou incapazes e, embora experimentem períodos de dias ou semanas de normalidade afetiva, durante os quais referem como estando bem, na quase maioria do tempo queixam-se de fadiga, desânimo, desinteresse e apatia, tendência à tristeza, dificuldade no relacionamento e na adaptação ambiental. Os Transtornos de Ajustamento com características depressivas prolongadas frequentemente estão associadas a este tipo de personalidade. 

É comum que este transtorno seja marcado por uma depressão desproporcional que se apresenta depois de alguma experiência dolorosa, embora essa experiência prévia não seja obrigatória. A distinção entre este transtorno e outros quadros depressivos mais incisivos, como é o caso do Episódio Depressivo ou Transtorno Depressivo Recorrente, não deve se basear apenas no grau da depressão mas, principalmente, na constatação de outras características relacionadas ao comportamento e a performance sócio-ocupacional do paciente. 

Quadro 3 - Critérios DSM-IV para Distimia

A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros, por pelo menos 2 anos. Nota.: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, e a duração deve ser de no mínimo 1 ano. B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:  (1) apetite diminuído ou hiperfagia  (2) insônia ou hipersonia  (3) baixa energia ou fadiga  (4) baixa autoestima  (5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões C. Durante o período de 2 anos (1 ano, para crianças ou adolescentes) de perturbação, jamais a pessoa esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de 2 meses a cada vez. D. Ausência de Episódio Depressivo Maior durante os primeiros 2 anos de perturbação (1 ano para crianças e adolescentes); isto é, a perturbação não é melhor explicada por um Transtorno Depressivo Maior crônico ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial. Nota: Pode ter ocorrido um Episódio Depressivo Maior anterior, desde que tenha havido remissão completa (ausência de sinais ou sintomas significativos por 2 meses) antes do desenvolvimento do Transtorno Distímico. Além disso, após os 2 anos iniciais (1 ano para crianças e adolescentes) de Transtorno Distímico, pode haver episódios sobrepostos de Transtorno Depressivo Maior e, neste caso, ambos os diagnósticos podem ser dados quando são satisfeitos os critérios para um Episódio Depressivo Maior. E. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para Transtorno Ciclotímico. F. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico crônico, como Esquizofrenia ou Transtorno Delirante. G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotireoidismo). H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Especificar se: Início Precoce: se o início ocorreu antes dos 21 anos. Início Tardio: se o início ocorreu aos 21 anos ou mais. Com Características Atípicas.

Para os distímicos os fatos da vida são percebidos com muita amargura e são mais difíceis de suportar, de forma que as vivências desagradáveis são ruminadas por muito tempo e revividas com intensidade, sofrimento e emoção. Já as vivências mais agradáveis passam quase desapercebidas, são fugazes e esquecidas com rapidez.

Na Distimia as sensações de doenças graves ou enfermidades mortais dificilmente são removíveis pela argumentação médica mas, por outro lado, as opiniões leigas depreciativas são enormemente valorizadas. Ao serem medicados, tais pacientes, normalmente "preferem" perceber os efeitos colaterais dos medicamentos aos efeitos terapêuticos pretendidos.

O prejuízo no funcionamento social e profissional é a razão que normalmente leva o paciente a procurar ajuda: há desinteresse, perda da iniciativa, capacidade de concentração diminuída, perda da libido, memória prejudicada, fadiga e cansaço constante, vulnerabilidade a outras doenças, diminuição da autoestima, inibição psíquica generalizada, perda da capacidade de sentir prazer pelas coisas da vida, insegurança, pessimismo, retraimento social, tendência ao isolamento, choro fácil, insônia, ansiedade e angústia.

Em crianças, nas quais, como sempre, os fenômenos depressivos se apresentam de forma atípica, o Transtorno Distímico pode estar associado com Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade (antiga Hipercinesia), Transtornos de Ansiedade e Transtornos de Aprendizagem. A Distimia infantil acarreta um comprometimento do desempenho escolar e da interação social. Em crianças, na prática clínica, muitas vezes encontramos apenas Hiperatividade, baixo rendimento escolar e rebeldia como sinais da Distimia.

Geralmente, tanto as crianças quanto os adolescentes com Transtorno Distímico, mostram-se irritáveis, ranzinzas, pessimistas, deprimidos e podem ter redução da autoestima e fraco desempenho social. Na idade adulta, as mulheres estão duas a três vezes mais propensas a desenvolver Transtorno Distímico do que os homens.

O Transtorno Distímico é mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com Transtorno Depressivo Maior (ou Transtorno Depressivo Recorrente, pela CID.10) do que na população geral. O Transtorno Distímico tem um curso crônico, insidioso e precoce, iniciando-se comumente na infância, adolescência ou início da idade adulta. As pessoas com Transtorno Distímico em geral têm uma probabilidade maior para desenvolver um Transtorno Depressivo Maior sobreposto à Distimia.

Veja continuação de Depressão:

- Depressão: o que é isso?

- Depressão: Sintomas

- Depressão: Causas

- Depressão: Fisiopatologia

- Depressão: Curso e Evolução

FONTE: Ballone, GJ - Depressão, in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2005.

 

Referencias Bibliográficas e recursos da internet
- Ballone GJ, Ortolani IV, Pereira Neto E - Da Emoção à Lesão, ed. Manole, SP, 2a. ed. 2007.
- Bernik MA - Relevância dos Quadros Ansiosos na Prática Médica – Amban Ambulatório de Ansiedade - USP), Internet, disponível em <http://www.amban.org.br/profissionais/artigos.asp?hyperlink=artigos>, 2002
- Busatto Filho G - Imagens do funcionamento cerebral durante tarefas cognitivas e emocionais: aplicações da técnica de ressonância magnética funcional em psiquiatria, Rev Psiq Clinica, vol. 27, no. 3, SP, mai/jun 2002.
- DePaulo R - Qué sabemos acerca de las causas de la depresión, Internet, disponível em http://www.bestdoctors.com/es/askadoctor/d/depaulo/rdepaulo_071000_q1.htm, 2000
- DSM.IV - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - American Psychiatric Association, 1994
- Gersh FS, Fowles DC - Neurotic depression; the concept of anxious depression. In: Depression; The Psychobiology of the depressive disorders, N. York, Academic Press, p. 81-104, 1979
- Moreno RA, Moreno DH - Transtorno Bipolar do Humor, Lemos Editorial, SP, 2002.
- Johnstone EC, Owens DGC, Firth CD, Crow TJ - The relativ stability of positive and negative features in cronic schizophrenia. Br. J. Psychiatry, 150:60-4, 1986
- Kansaon JMM - Transtornos do Humor, Informed, Internet, disponível em <http://www.infomed.hpg.ig.com.br/transtornos_do_humor.html>, 2002
- Kendell RE, Zealley AK - Companion to Psychiatry Studies. Churchill Linvingstone, Edinburgh, 1983
- Lader, M - The psychopatology of anxious and depressive patients. In: Fowlles, D.C. ed. Clinical applications of psychopatology. N. York, Columbia University, p. 12-41, 1975
- Magalhães A - Neuroimagem estrutural na depressão de início tardio,Rev Psiq Clínica, SP, vol. 28, no.2, 2001.
- Paykel ES - Handbook of affetive disorders. Churchill Linvingstone, Edinburgh, 1982
- Roth M, Gurney C, Garside R, Kerr T - Studies in the classification of affetive disorders, Brit. J. Psychiatry, 121:147-61, 1972
- Roth, M, Mountjoy CQ, Caetano D - Further investigations into the relationship between depressive disorders and anxiety state. Pharmakopsychiatry Neuro-Psychopharmakol., 15:135-41, 1982
- Sanitas – Depresión, Internet, disponível em <http://www.tuotromedico.com/temas/depression.htm>, 2002
- Stavrakaki C, Vargo B - The relationship of anxiety and depression; a review of literature. Br. J. Psychiatry, 149:7-16, 1986
- Strian F, Klicpera C - Anxiety and depression in affective disorders. Psychopatology, 17:37-48, 1984
- Tejero AM - La Depresión, Internet, disponível em <http://www.cop.es/colegiados/m-03258/depre01.htm,>, 2002.

* O TEXTO ENCONTRA-SE EM SEU FORMATO ORIGINAL. ERROS GRAMATICAIS E DISTORÇÕES SÃO DE RESPONSABILIDADE DO AUTOR.